La etapa pre-trasplante es la instancia donde se evalúan las condiciones físicas, psíquicas y orgánicas del potencial receptor de un riñón, se resuelven dudas, se entregan contenidos educativos sobre el trasplante, se toman exámenes de Histocompatibilidad y se incorpora a la lista de espera.
• Estudio y Exámenes
A la Sección Histocompatibilidad del Instituto de Salud Pública de Chile, le corresponde por mandato legal (Ley Nº 20.413) llevar y administrar el Registro Nacional de Receptores de Órganos además, de desarrollar los estudios necesarios para la realización de los trasplantes de órganos de acuerdo a la normativa chilena vigente y a los requerimientos técnicos internacionalmente establecidos.
El objetivo de esto es establecer los exámenes de histocompatibilidad y su frecuencia, que deben ser realizados en receptores y donantes de trasplante renal con donante vivo y cadáver, pre y post trasplante.
Las principales barreras inmunológicas en el trasplante renal son el grupo sanguíneo ABO y los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA en el hombre). La presencia del receptor de anticuerpos preformados en el donante, son causa de rechazo hiperagudo, que lleva a pérdida del injerto, por lo cual el laboratorio debe pesquisar estas incompatibilidades antes del examen.
Los servicios prestados por la Sección de Histocompatibilidad se pueden agrupar en 4 categorías:
- Estudios de Donante Cadáver y Selección de Receptores: que por su condición, es considerado de urgencia, para esto el laboratorio realiza turnos de llamado de 24 horas los siete días de la semana durante todo el año contando con un equipo profesional y técnico cuando se requiere. El estudio de donante cadáver considera la verificación del grupo sanguíneo ABO y la determinación de los antígenos HLA y el análisis de esta información se realiza a través de un software de gestión en trasplante y en donde se obtiene una selección priorizada de los receptores.
- Exámenes Pre Trasplante: Son aquellos que se realizan a receptores y donantes de los programas donante vivo y cadáver. Se realiza la determinación de antígenos HLA. Además se realiza la búsqueda e identificación de anticuerpos anti HLA en el receptor con el objetivo de disminuir la posibilidad de rechazo del órgano a trasplantar.
Estos estudios de antígenos y anticuerpos realizados a los receptores se ingresan a la base de datos del programa de trasplante y esta información se utiliza en la selección de los receptores para trasplante.
- Exámenes Post Trasplante: Son aquellos exámenes que se le realizan a receptores que ya ha sido trasplantados permitiendo al equipo médico monitorear y prevenir en lo posible la aparición de anticuerpos dañinos para el órgano trasplantado. Se realizan también en pacientes con sospecha de rechazo y durante el tratamiento al cual son sometidos para evitarlo.
- Determinación de Antígenos HLA asociado a enfermedades: en esta actividad el laboratorio realiza estudios solo para determinadas patologías.
Exámenes para trasplante
Los estudios de histocompatibilidad requeridos para los receptores de los diferentes órganos son solicitados con una interconsulta emitida por el médico tratante del centro de trasplante donde el receptor está siendo estudiado (medico cuya firma está registrada y que lo faculta para solicitarlos).
En esta interconsulta se solicitan datos generales y clínicos del paciente y debe ser llenada completamente al ingreso a estudio, con la finalidad de tener en el laboratorio la completa identificación del paciente y conocer los antecedentes clínicos tales como, patología, transfusiones, embarazos, tratamientos y toda información que pueda ser relevante en el análisis genético y/o inmunológico previo al trasplante.
Los exámenes que el laboratorio realiza para determinar el grado de compatibilidad entre los receptores y sus potenciales donantes son:
1.- Tipificación HLA de baja resolución.
Los antígenos HLA (Antígenos Leucocitarios Humanos) son identificados a partir del DNA obtenido de los leucocitos de los receptores y donantes. Los antígenos HLA presentes en las superficies de las células nucleadas, son las encargadas de que el sistema inmune diferencie lo propio de lo extraño e inducen una respuesta inmune de rechazo en el receptor de un trasplante, por tal motivo es importante buscar el donante más compatible.
2.- Pruebas cruzadas (Crossmatch).
Con el fin de evitar la pérdida inmediata del injerto se realiza esta prueba que sirve para detectar en el suero de los receptores la presencia de anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA presentes en las células de su potencial donante. El resultado positivo de esta prueba es una contraindicación para realizar el trasplante mientras no se demuestre la ausencia de anticuerpos específicos para lo que se requiere otros análisis.
Esta prueba cruzada detecta en el receptor anticuerpos a-HLA preformados por transfusiones, trasplantes previos o embarazos, contra los antígenos HLA presentes en linfocitos del donante.
3.- Detección y monitoreo de anticuerpos anti HLA
El seguimiento y caracterización inmunológica de los pacientes en lista de espera para trasplante renal requiere la determinación en sangre de la presencia de anticuerpos dirigidos a los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad humano (HLA) a fin de evitar, en lo posible, la ocurrencia de rechazo del órgano trasplantado. Estos estudios nos permiten determinar la existencia o no de estos anticuerpos y conocer hacia que antígenos HLA específicos se encuentran dirigidos. La determinación de estas especificidades nos permite preseleccionar en cada donación aquellos individuos que no presenten reactividad conocida frente a los antígenos HLA de un determinado donante.
4.- Mantención de Seroteca.
Los pacientes en programa de trasplante renal con donante cadáver deben enviar todos los meses una muestra de suero que es almacenada a -20° C lo que constituye la seroteca. Estas muestras son utilizadas para las pruebas cruzadas con los donantes cadáveres y en la determinación de anticuerpos anti HLA de los receptores que se realizan 2 veces al año.
El Centro de trasplante coordina con los centros de diálisis el envío periódico de estas muestras de acuerdo a una calendarización entregada anualmente por la Sección de Histocompatibilidad a los centros de trasplante.
Si la seroteca es descontinuada por más de 3 meses en pacientes sin anticuerpos HLA y por más de 45 días en pacientes con anticuerpos HLA, el paciente es inactivado de la lista de espera. Si esta situación persiste por más de 1 año se retira de programa y a su reingreso se considera su tiempo de espera a partir de esa última fecha.
- Tipo de muestra: Sangre total sin aditivo en tubo al vacío o suero
- Requisitos previos: Indicar fecha de última transfusión
- Volumen muestra pediátrica: 5 ml sangre total o 3 ml suero
- Volumen muestra adulto: 10 ml de sangre total o 5 ml suero
• Educación al paciente y familia
- Es muy importante personalizar cada sesión en base a las necesidades y al nivel de comprensión del paciente y/o familia. Usar lenguaje coloquial y mensajes cortos. Refuerce positivamente el seguimiento adecuado de las instrucciones.
- Recordar que el apoyo psicológico es de vital importancia en la simulación de alteraciones de salud, maximizar cuando se trata de un proceso tan importante e irreversible como la insuficiencia renal, tanto para el paciente como para la familia.
- La información sobre el trasplante renal proporcionada al paciente y familia debe ser objetiva y debe incluir la posibilidad de que tras la realización del protocolo de estudio, no se considere procedente su inclusión en la lista de espera de trasplante renal en forma temporal o definitiva.
- Recomendar que cuando el paciente, una vez en condiciones de ingresar a la lista de espera, asista con un familiar para firmar el consentimiento informado, antes de quedar activo en el Programa.
- Brindar apoyo psicológico al paciente y a la familia.
• Seguimiento: Listas activos, pasivos
La lista de espera para trasplante renal se ordena y prioriza cada vez que se tiene un donante cadáver, por lo que va esta lista va a ser diferente en cada selección.
Información sobre estudio pre trasplante e incorporación a lista de espera
Esta información será entregada por el médico tratante, el centro de diálisis al que pertenece el paciente o el policlínico pre-trasplante.
1. Adquirir toda la historia clínica del paciente.
2. Realizar una encuesta inicial que detecte las necesidades de información más inmediatas de los pacientes
3. Informar al paciente sobre las pruebas diagnósticas que se le deberán realizar.
4. Informar al paciente en grado de bienestar físico que se puede alcanzar con el trasplante si la evolución es favorable. Mencionar que la decisión del trasplante es libre y puede cambiar de opinión en cualquier momento.
5. Informar resultados actuales de trasplante, comparando entre donante vivo y donante cadáver.
6. Explicar al paciente la posibilidad de que tras la realización del protocolo de estudio, no se considere procedente su inclusión en la lista de espera de forma temporal o definitiva.
7. Informar las posibles complicaciones del trasplante
8. Explicar cómo se realiza la selección del receptor.
9. Resolver dudas
Inclusión en lista de espera (con donante cadáver)
1. Médico responsable deberá solicitar los exámenes e interconsultas a especialistas.
2. Citar al paciente al policlínico pre-trasplante para evolución de los exámenes. Una vez evaluados, el paciente sea citado para su incorporación al Programa de Trasplante Renal
3. Solicitar hora al ISP para tomar muestra de histocompatibilidad si cumple con los requisitos para ser receptor.
4. Tomar y enviar las muestras sanguíneas junto con la solicitud de estudio de histocompatibilidad y copia de grupo sanguíneo, para concretar si cumple con los requisitos para ser receptor.
5. Comprobar la recepción de las muestras
6. Registrar en la ficha del paciente la actividad realizada.
Mantención en lista de espera
Coordinar con los centros de diálisis, para que estos envíen en forma oportuna y mensualmente las muestras de sueros, con la orden de seroteca correspondiente.
1. Solicitar a los centros de diálisis sobre transfusiones, embarazos, partos y abortos (cuando corresponda) de los pacientes que se encuentren en lista de espera.
2. Informar a ISP, cada vez que el paciente en lista de espera, presente un cuadro agudo que transitoriamente contraindique el trasplante, para que sea desactivado transitoriamente.
Previo al trasplante
1. Verificar:
- Historia clínica, protocolo y datos del paciente
- Consentimiento informado
2. Revisar protocolo de extracción renal y empaque del injerto.
3. Preparación preoperatoria del paciente receptor de trasplante renal:
- Informar y aclarar dudas al paciente sobre los exámenes y procedimientos que se le realizaran
- Verificar ayuno de mínimo 6 horas, controles de peso, CSV, y baño.
- Revisar exámenes de urgencia
- Coordinar el tratamiento inductor de inmunosupresión indicado por el médico.
4. Coordinar hemodiálisis previa al trasplante según evolución medica del receptor
5. Brindar apoyo psicológico a paciente y familia
6. Registrar todas las actividades realizadas
7. Coordinar traslado del paciente a pabellón quirúrgico.
Bibliografía
o López M. Histocompatibilidad | Instituto de Salud Pública de Chile [Internet]. Ispch.cl. 2016 [citado el 10 de Abril, 2016]. Disponible en: http://www.ispch.cl/histocompatibilidad
o SEROTECA MENSUAL Y MANTENCION EN LISTA DE ESPERA RECEPTORES PROGRAMA DONANTE CADAVER | Instituto de Salud Pública de Chile [Internet]. Ispch.cl. 2016 [citado el 10 Abril, 2016]. Disponible en: http://www.ispch.cl/prestacion/2220028
o Uribe Maturana M. Guías Cínicas. Sociedad Chilena de Trasplante. Santiago, Chile: Mario Uribe Maturana; Enero, 2010.
